赤壁市医疗救助扶贫实施细则

一、医疗救助范围

赤壁市2016年建档立卡，且已参加了赤壁市新型农村合作医疗（下简称新农合）的贫困人口。

二、医疗救助对象认定

以赤壁市扶贫办提供的贫困人口名单为准，对参加了市新农合的医疗救助对象统一进行信息化管理，并在新农合管理系统中统一标识为“扶贫”。

三、医疗救助措施

1、通过农合基金为救助对象购买大病保险，为救助对象提供新农合与大病保险双重保障，切实减轻救助对象就医负担。

2、实行“先诊疗后结算”。 救助对象在我市新农合市级定点医疗机构就诊住院的，预先缴纳治疗总费用的30%；在我市新农合乡镇级定点医疗机构就诊住院的，预先缴纳治疗总费用的15%。出院时再按相关补偿政策进行费用结算，多退少补。

3、提高救助对象新农合住院费用报销比例。救助对象报销取消起付线，年报销封顶线从12万提高到20万。参合救助对象年度累计住院费用，剔除不可报销费用及新农合已补偿费用，个人自付合规费用达10000元以上，进入大病保险，其中10000元-30000元部分按55%补偿，30000元-100000元部分按65%补偿，100000元以上部分按75%补偿。新农合报销后，进入民政大病救助，剔除不可报销费用及新农合已补偿费用，个人自付部分不设起付线，按70%予以救助，全年累计救助封顶线6000元。

4、救助对象门诊慢性病患者经二级以上医疗机构确诊的，通过新农合慢性病评定审批，可享受慢性病门诊补偿。门诊慢性病医疗费年度限额补偿分为甲、乙两类，定点医疗机构门诊发票按60%比例进行补偿，甲类年度限额补偿1000元，乙类年度限额补偿600元。门诊慢性病患者每年五月份核定一次，由所在乡镇（办）卫生院、社区卫生服务中心根据二甲以上医院病历资料认定后报镇合管站审核、市合管办复核后确定。

5、将儿童先天性心脏病等22个病种纳入重大疾病保障病种，重大疾病救治实行按病种定额或限额付费。重大疾病患者经市合管办审批后，在指定定点救治医疗机构采取规定的治疗方式发生的医疗费用可按重大疾病救治补偿标准报销。符合大病保障范围的病种，新农合补偿取消起付线，合规医疗费用按70%补偿。并纳入患者当年度住院补偿封顶线一并计算。

6、实施0～14岁残疾人全免费康复工程。救助对象中0―14岁的残疾人享受全免费康复工程。

7、其他补偿办法按赤壁市2016年度新型农村合作医疗制度实施办法执行。

四、定点医疗机构

赤壁市新农合指定的所有定点医疗机构

五、药品目录

执行《国家基本药物目录2012 年版》和《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录（第四版）》标准。

六、申报审批程序

医疗救助对象住院，需携带身份证（出生医学证明）、户口本 “居民健康卡”或“合作医疗卡” 等，到定点医疗机构新农合窗口申报，定点医疗机构首先对救助对象身份进行核实，打印住院申报单，市农合办审核人员对申报救助对象身份再次进行床边审核，确认无误后予以审批，对其在住院期间发生的合规医疗费用按医疗救助有关政策进行补偿。

七、报销程序

医疗救助对象住院治疗终结后，直接到定点医疗机构合管科（站）办理住院费用即时结算手续。市外医疗机构就诊的，住院治疗终结后，到市合管办新农合服务大厅办理补偿手续。救助对象年度累计住院费用符合大病保险的，凭新农合结算单、出院小结、本人银行账户、身份证到保险公司服务窗口办理大病保险补偿。新农合补偿后，医疗救助对象凭新农合结算单等资料到市低保局窗口办理大病救助。

八、档案管理

在电子档案基础上建立完善纸质档案，确保救助对象个人档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。建立信息准确、数据完善的医疗救助花名册，详细掌握资金收支情况。

九、责任和责任追究

1、强化日常监督管理，通过入院查看、入户调查、开辟公示栏等方式，经常对定点医疗机构结算服务情况进行抽查，督促其严格执行医疗服务诊疗规范和操作规程。

2、建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制，共同加强医疗救助基金的支付、监管工作。

3、严格按照程序认定救助对象，对不符合条件而批准给予救助的，严肃追究相关人员责任，保障救助实施公平公正。

4、对于不按照规定使用和管理医疗救助资金的，严格按照有关规定进行处理，并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。