张宏霞委员：

您提出的关于政企联动引导商业健康保险发展，缓解人民群众医疗费用负担的建议提案收悉，现答复如下：

您所提建议值得肯定。

近年来，“惠民型商业补充医疗保险”（以下简称“惠民保”）作为一款城市定制型商业补充医疗保险已在全国各省市遍地开花。“惠民保”旨在解决参保人基本医保报销之外的部分高额医疗费用，符合国家支持建设多层次医疗保障体系的战略方针，因其低参保门槛、低投保价格、高保额的普惠特征，深受广大百姓的青睐，对于健全完善多层次医疗保障体系、减轻参保患者目录外医疗费用负担、防范化解因病致贫返贫风险具有积极意义。2022年1月，咸宁市医疗保障局作为全市医疗保障统筹地区，按照咸宁市政府有关工作安排部署，组织工作专班就在全市推行“惠民保”项目开展了可行性研究分析。2022年5月中旬，又根据咸宁市政府招商引资工作部署，与衡宽国际集团考察团一行就“惠民保”项目进行了对接。先后向市政府提交了《关于〈咸宁市普惠医保补充保险项目实施方案〉的有关调研情况报告》、《关于健全多层次医疗保障体系开展咸宁惠民型商业补充医疗保险项目的请示》，建议市政府批准在全市探索开展重大疾病补充商业健康保险业务，允许符合银保监部门资质相关规定的商业保险公司按照商业规则成立“共保体”，推行“惠民保”等补充商业健康保险项目，并获市政府同意。按照市政府批示精神，由咸宁市医疗保障局牵头，联合市银保监局等部门加快推进“惠民保”落地实施。目前工作进展情况如下：

一、选定了“惠民保”经办模式。从国内“惠民保”运营模式来看，已历经了“单一主体承保－共保体－开放平台”模式三重演进，由第三方平台负责运营及整体营销推广的“开放平台”模式目前已成为主流模式。从省内“惠民保”运行情况来看，随州“惠随保”和武汉“惠医保”在项目启动之初，是依托主承保公司牵头形成共保体进行项目运营推介，受推广力量不足、商保公司公信力不够、居民补充保险意识不强等因素影响，导致一期项目参保率不高。后依托共保体引入第三方平台公司共同运营推广服务，升级打造二期项目，虽参保率有所提升，但因平台搭建较晚，项目实施效果仍未达到预期目标，普惠性未得到体现。从运营模式来看，两地都已从共保体承保运营转变为引入第三方开放平台统一运营推广。通过调研分析，拟引入第三方开放平台整合各类商业保险公司力量，采用“商保联盟”模式形成“共保体”，借助多方资源优势，实现多家共保、平台运作、定位明确、分工清晰的运营机制，并快速形成规模效应。同时，通过平台协调，多家承办，促进商保联盟服务能力、服务实效等方面的统一和提升。

二、启动了第三方服务平台遴选工作。已与湖北恒越商务服务有限公司签订了第三方服务平台遴选代理服务协议，拟定了《咸宁市惠民型商业补充医疗保险第三方主运营平台服务采购项目招标文件》，目前正在对招标项目文件进行细化完善，将择期发布。

三、初步拟定了“惠民保”保障方案。已完成了《咸宁惠民型商业补充医疗保险方案》确定，保障范围涵盖城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，不限参保年龄、健康状况、既往病史和职业类型，均可自愿参保，保障待遇与基本医疗保险政策紧密衔接，对医保目录内和医保目录外高额医疗费用形成梯次减负作用。主要提供五个方面费保障：一是医保目录内住院自付费用。被保险人在保险期间内在医保定点医疗机构发生的医保目录范围内的住院费用，经医保结算后个人负担累计超过1.5万元以上的费用，保险人对保单生效前无既往症的参保人按70％比例赔付，患有既往症的参保人按30％比例赔付。该项责任年累计赔付限额100万元。二是医保目录外住院自费费用。经医保结算后医保目录外自费金额累计超过1.5万元以上的费用，保险人对保单生效前无既往症的参保人按70％比例赔付，患有既往症的按30％比例赔付。该项责任年累计赔付限额50万元。三是门诊慢病费用。符合咸宁市基本医保门诊慢性病准入标准且取得咸宁市市直职工医保或城乡居民医保门诊慢性病资格的参保人在保险期内因治疗慢病发生的医保目录内（含双通道管理药品目录）门诊费用，经基本医保结算后自付费用年度累计超过1.5万元（含）以上的部分按70％赔付，年度最高报销限额为30万元。四是特定高额药品费用。被保险人罹患恶性肿瘤或者罕见病，在保险期间内因治疗疾病需要在指定药房购买《咸宁惠民保特定高额药品目录》内药品发生的费用，个人负担累计超过1.5万元以上的费用，保险人对保单生效前无既往症的参保人按70％赔付，患有既往症的参保人按30％赔付。该项责任年累计赔付限额100万元。五是健康管理服务。为满足咸宁市民的多元医疗需求，“惠民保”提供药品服务（药品直付、送药上门、用药随访）、咨询服务（健康咨询、特药慈善援助指导、处方咨询）、线上问诊等健康管理服务。

下一步，我们将在咸宁市医疗保障局的统一安排部署下，积极推动上线“惠民保”产品，进一步满足人民群众多样化健康保障需求，切实增强获得感、安全感。

赤壁市医疗保障局

2022年9月16日