各医疗卫生机构：

为进一步加强我市病理专业质量管理，规范病理诊断行为，提升病理医疗服务水平，保障医疗安全，根据我市医疗卫生事业发展的需要，经研究，决定成立赤壁市病理专业质量控制中心。该中心挂靠于赤壁市人民医院，由司成同志任中心主任。中心设立专家委员会，由全市开设病理科室的医疗机构从事相关专业的专家组成。中心主要职责是在市卫生健康局的领导下，承担全市病理学专业医疗质量控制的监督管理、人员培训和业务指导等工作。

附件：

1．赤壁市病理科医疗质量控制中心专家委员会名单

2．赤壁市病理科医疗质量控制中心章程

赤壁市卫生健康局

2025年3月21日

附件1：

赤壁市病理科医疗质量控制中心专家委员会名单

主　任：司　成　赤壁市人民医院副主任医师

副主任：陈文革　赤壁市第三人民医院副主任医师

宋金钧　赤壁市蒲纺医院医院副主任医师

杨冬阳　赤壁市中医医院主治医师

成　员：赫　声　赤壁市人民医院主治医师

唐春兰　赤壁市人民医院主治医师

李修圆　赤壁市人民医院技术员

马　妍　赤壁市人民医院技术员

陈　洁　赤壁市人民医院技术员

龙文婷　赤壁市妇幼保健院初级技师

舒　亮　赤壁市妇幼保健院技术员

魏　勇　赤壁市妇幼保健院主管技师

魏春莲　赤壁市蒲纺医院医院技术员

高　宇　赤壁市蒲纺医院医院技术员

涂苗苗　赤壁市第二人民医院技术员

田　成　赤壁市第二人民医院技术员

邱志豪　赤壁市第三人民医院技术员

赵　璐　赤壁市济康医院技术员

谢　飒　赤壁市济康医院主治医师

邓红斌　赤马港社区卫生服务中心副主任医师

葛华芳　凤凰山社区卫生服务中心主管技师

万　丹　陆水湖社区卫生服务中心初级技师

余亚洲　汪家堡社区卫生服务中心住院医师

黄金晶　官塘驿镇卫生院主治医师

阮家景　赵李桥镇卫生院主治医师

王卫民　神山镇卫生院住院医师

祝星火　车埠镇卫生院主治医师

方冬蓉　中伙铺镇卫生院主治医师

宋雅芳　新店镇卫生院住院医师

张元吉　茶庵岭镇卫生院住院医师

祝国光　赤壁镇卫生院主管技师

胡　伟　余家桥乡卫生院初级技师

王　羲　柳山湖镇卫生院住院医师

李　娜　黄盖湖镇卫生院住院医师

龚晓瑞　赤壁德和医院检验技师

曹　露　赤壁仁爱医院检验技师

魏白桦　赤壁仁爱医院副主任医师

李怡芬　赤壁惠民医院主管技师

肖立新　赤壁九康医院主管技师

饶四明　赤壁德同泉口医院主治医师

谢咏梅　赤壁爱尔眼科医院主管技师

周祖元　赤壁国康中西医结合医院主管技师

鲍华雄　赤壁华舟护理院副主任医师

王　萍　赤壁蒲圻矿业医院主治医师

郑忠烈　赤壁爱欣精神病医院主任医师

秘书：鲍　放　赤壁市人民医院住院医师

附件2：

赤壁市病理科医疗质量控制中心章程

第一章　总　则

第一条　为指导和加强咸宁市医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，并参考湖北省病理科医疗质量控制中心管理办法，制定本办法。

第二条　成立赤壁市病理科医疗质量控制中心，加强对开展临床病理诊断医疗机构的业务指导、质量控制和业务监督，全面提高全市临床病理诊断的质量和水平。

第三条　本办法中所指医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。

第四条　因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。

第五条　医疗机构内的病理科及所有病理检查项目应当集中设置，统一管理。

第六条　卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。

第七条　本办法适用于赤壁市市行政管辖区内设置病理科的所有医疗机构。

第二章　机构组成与管理

第八条　赤壁市病理科医疗质量控制中心是在赤壁市卫生健康委员会及省病理科医疗质量控制中心的领导下，依托赤壁市中心医院病理科开展工作，对全市医疗机构病理科进行质量管理和监督的组织机构。中心下设专家组，由市内医院经验丰富、热衷于病理事业、具有奉献精神、能胜任具体工作的专家组成，成员共46名，其中设主任1名，副主任3名。质量控制中心办公室作为常设机构，负责质量控制中心的日常工作，设秘书1名。质量控制中心聘任的专家每4年换届一次。

第九条　质量控制中心实行主任负责制和专家管理的模式，每年底向赤壁市卫生健康委员会报告工作情况及监测评估结果。

第三章　工作职责

第十条　质量控制中心是对全市临床病理诊断工作进行质量控制和业务指导的组织机构，其工作职责包括：

（一）负责制定全市的临床病理发展规划，对全市病理科的设置、布局、拟开展的特殊项目、相关技术、设备的引进和使用等工作进行调研和科学论证，为卫生行政部门的决策提供依据。

（二）负责制定全市的临床病理质量控制标准和细则。

（三）负责制定全市的临床病理专业队伍的发展规划，组织全市的临床病理医师和技术人员的培训工作，不断提高专业队伍素质。

（四）负责组织专家对全市医疗机构的临床病理科工作进行指导、监督、考核和测评，并提出整改意见。

（五）负责对全市医疗机构的病理科及从业人员的资质进行考核，提出认定依据。

（六）定期对全市临床病理质量现状进行分析、研究，制定应对措施。

（七）定期收集、整理和分析国内外临床病理诊断与进展信息，组织开展专业交流活动，推广本专业的新理论、新技术和新方法。

（八）承办赤壁市卫生健康委员会交办的其它工作。

第四章　病理科的设置与管理

第十一条　根据卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》及《病理科医疗质量管理规程（讨论意见稿）》的要求，对我市医疗机构病理科及从业人员的资质进行评价和质量控制。

第十二条　病理科设置及执业条件

（一）病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

（二）二级综合医院及三级专科医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室，条件许可的可以参考三级综合医院病理科的设置；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室，有条件的单位还应建立分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

（三）病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1－2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。

（四）病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师主要负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。

（五）病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职称资格，长期从事临床病理诊断工作；三甲医院病理科负责人应具有副高及以上专业技术职称资格。

第十三条　病理科医疗质量控制：

（一）病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。

（二）病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专（兼）职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。

（三）病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。

（四）病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

（五）病理诊断报告应当包括以下内容：

1．病理号、送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号。

2．大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。

3．其他需要报告或建议的内容。

4．报告医师和复查医师签名、报告时间。

（六）病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。

（七）病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为30年，阴性涂片可根据各单位实际情况设置保存期限，组织标本保存期限为报告发出后2周（特殊情况下可以适当延长）。

（八）医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。

（九）病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。

（十）病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

（十一）病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。

（十二）病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。

第十四条　病理科医疗安全管理：

（一）病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。

（二）病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。

（三）病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。

（四）病理科的建筑设计和房屋布局应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。

（五）病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。

（六）病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。

（七）病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。

第五章　工作管理

第十五条　加强临床病理的信息收集工作

（一）专家组各成员负责收集本地区的临床病理质量信息并向市质量控制中心汇报，包括各医疗机构病理科诊断工作总量、病种、正确率（误诊率）、医疗事故等；

（二）市质量控制中心对收集的信息进行整理、分析，了解质量现状和发展趋势，提出建设性意见和改进措施，写出质量评估报告并上报市卫生健康委。

第十六条赤壁市卫生健康委员会委托市病理科医疗质量控制中心定期对医疗机构的病理科和从业人员进行监督、考核，内容包括：

（一）从事临床病理诊断业务的病理科及从业人员是否取得资质，是否存在弄虚作假骗取相应资质；

（二）是否建立各项规章制度和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行；

（三）是否按照卫生行政部门的规定规范病理诊断报告并进行管理，保护患者隐私；

（四）是否按照规定开展相应的检查项目和技术方法，是否开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法；

（五）是否对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制；

（六）使用的仪器、试剂和耗材是否符合国家有关规定，是否严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理；

（七）是否发生重大医疗过失或者医疗事故隐瞒不报；

（八）是否建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、病理诊断结果、报告发放等内容。

（九）是否有违反省市级以上卫生健康行政部门规定的其它情形。考核工作由市病理科医疗质量控制中心组织，交由专家组实施。

第十七条　处罚措施：

（一）对存在违反医疗规范和专业质量控制标准的病理科，质量控制中心在督查该单位后1周内发出限期整改通知书，然后重新审核、认定，不能按要求整改者，上级卫生行政部门可责令其停止相关业务，直至整改合格；

（二）对于违反规定发生严重错误、并给患者带来重大损失的临床病理诊断，上级卫生行政部门责令出具该病理诊断报告的医师暂时停止业务工作，经再次培训并考核合格后方可重新执业。

第六章　费用管理

第十八条　市临床病理质控中心的财务管理按照市财政局、市卫生健康委员会的有关规定执行：

（一）临床病理质控中心在每年的11月底之前提交下一年的经费预算，并报送市卫生健康委员会；

（二）质量控制中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费、组织专家组进行质控工作的活动经费、必要的专家招待费和讲课费、中心的建设费用等开支；

（三）中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。

第七章　附　则

第十九条　本办法由赤壁市卫生健康局负责解释。

第二十条　本办法自文件下发之日起实施。