各医疗卫生机构：

为进一步加强我市皮肤科医疗质量管理，规范皮肤科诊疗行为，提升皮肤科医疗服务水平，保障医疗安全，根据我市医疗卫生事业发展的需要，经研究，决定成立赤壁市皮肤科医疗质量控制中心。该中心挂靠于赤壁市人民医院，由周敬同志任中心主任。中心设立专家委员会，由全市开设皮肤科科室的医疗机构从事相关专业的专家组成。中心主要职责是在市卫生健康局的领导下，承担全市皮肤科学专业医疗质量控制的监督管理、人员培训和业务指导等工作。

附件：

1．赤壁市皮肤科医疗质量控制中心专家委员成员名单

2．赤壁市皮肤科医疗质量控制中心章程

赤壁市卫生健康局

2025年3月21日

附件1：

赤壁市皮肤科医疗质量控制中心专家组成员名单

组　长：周敬　赤壁市人民医院副主任医师

副组长：雷玲　赤壁市人民医院主任医师

高天保　赤壁市蒲纺医院副主任医师

王永灿　赤壁市中医院主治医师

成　员：石玉　赤壁市人民医院主治医师

徐阳　赤壁市人民医院主治医师

但丽华　赤壁市妇幼保健院主任医师

张莉芸　赤壁市第三人民医院副主任医师

谢　飒　赤壁济康医院主治医师

姚与艳　莼川社区卫生服务中心主治医师

邓宏斌　赤马港社区卫生服务中心主治医师

游年华　凤凰山社区卫生服务中心住院医师

姚雨英　陆水湖社区卫生服务中心主治医师

余亚洲　汪家堡社区卫生服务中心住院医师

余　文　官塘驿镇卫生院住院医师

谢　伟　赵李桥镇卫生院主治医师

姚同明　神山镇卫生院主治医师

周雄方　车埠镇卫生院主治医师

方冬蓉　中伙铺镇卫生院主治医师

周飞翔　新店镇卫生院住院医师

罗时兵　茶庵岭镇卫生院助理医师

祝国光　赤壁镇卫生院主治医师

李碧峰　余家桥乡卫生院住院医师

邓玉梅　柳山湖镇卫生院主治医师

卢庆军　黄盖湖镇卫生院住院医师

汤　巍　德和医院住院医师

陈绪淼　仁爱医院副主任医师

徐昌敏　惠民医院副主任医师

舒滨奇　九康医院住院医师

邱春阳　德同泉口医院主治医师

郑家橙　爱尔眼科医院副主任医师

邓剑锋　国康中西医结合医院主治医师

余从学　华舟护理院副主任医师

李祖正　蒲圻矿业公司医院主治医师

郑忠烈　爱欣精神病医院主任医师

秘　书：冷秋飒赤壁市人民医院初级医师

附件2：

赤壁市皮肤科医疗质量控制中心章程

第一章　总　则

第一条　为了规范全市皮肤科诊疗工作，建立全市皮肤科医疗质量控制体系，保证医疗质量和医疗安全，保障医疗人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本办法。

第二条　皮肤科质控中心负责对开展皮肤科业务医疗机构的业务指导、质量控制、技术审核以及人员培训等，全面提高全市皮肤科的临床工作能力，保障医疗质量和安全。

第三条　本方案所称皮肤科诊疗工作，是指主要涉及皮肤科专科领域的常见及危急重病的诊断与治疗活动，包括过敏原检测、果酸活肤治疗、冷冻治疗、血管瘤硬化剂注射治疗、浅表肿物的激光切除、真菌镜检、浅表肿物切除术、火针治疗痤疮等，此外还包括带状疱疹、过敏性紫癜、丹毒、重症药疹、重型变应性荨麻疹、大疱性类天疱疮等的诊治。

第四条　本方案适用于在赤壁市行政管理区开展皮肤病与性病学业务的所有医疗机构。

第二章　机构组成和管理

第五条　赤壁市皮肤科质控中心是在赤壁市卫生健康局领导下，依托赤壁市人民医院开展工作，对全市皮肤科的临床工作进行质量管理和技术监督的组织机构。中心下设办公室和专家组，办公室负责医疗质量控制中心的日常工作，专家组由市内二级医院临床经验丰富的皮肤科专家组成。皮肤科质控中心聘任专家每4年换届1次。

第六条　皮肤科质控中心实行主任负责制，中心主任由人民医院推荐，市卫健同意聘任，中心主任每年底向市卫健局报告工作情况。

第三章　工作职责

第七条　皮肤科质控中心是建立赤壁市皮肤病与性病学医疗质量监控注册登记数据库，监控和指导全市皮肤科的医疗质量与安全。负责皮肤病与性病学临床诊疗工作医疗机构的业务指导、质量控制、技术审核与监督以及人员培训的工作机构，其职责包括：

（一）认真贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、部门规章、规范和标准；

（二）负责制定全市皮肤科诊疗工作的发展规划，对拟开展的新项目、相关技术、设备的引进和使用等工作进行调研、科学论证，并为卫生行政部门提出意见和建议；

（三）制定本专业医疗质量控制标准、评价标准及其指标细则，制定质控规划和实施计划，制定本专业诊疗技术的医疗质量规范和临床技术操作规范、工作制度、人员职责、病历规范等；

（四）各质控副组长和小组成员负责收集本院皮肤科的质控数据（数据来源于医院信息统计科），汇总后并于每月16日前向赤壁市皮肤科质控中心（电子邮箱地址：312458181＠qq．com）提交上一个月的质控数据。每月20日赤壁市皮肤科质控中心向省皮肤科质控中心汇报数据。每月30日省质控中心公布质控月报，上报省卫计委，并通过电子邮件发给各监控小组。省质控中心每年对三级医院抽样核查，市质控小组每年对本辖区医院抽样核查。

（五）负责组织专家对全市医疗机构的皮肤病与性病学诊疗质量和质量控制进行指导、监督、督查和评估，并提出改进意见；

（六）负责对全市医疗机构的皮肤科诊疗技术的机构资质进行考察、考核，提出认定依据；

（七）负责对全市医疗机构的皮肤科诊疗技术的专业人员的专业资质进行考察、考核，提出认定依据；

（八）定期对全市本专业技术的医疗质量现状进行分析和研究，开展皮肤科诊疗技术质量监测工作，并制定应对措施；

（九）定期收集、整理和分析皮肤科诊疗技术信息，开展皮肤科领域的省内、市内交流与合作，推广本专业的新理论、新技术、新方法；

（十）建立全市皮肤科诊疗技术的信息资料数据库，保存和管理相关信息资料，开发相应专业的业务指南和质量控制软件；

（十一）根据卫生行政部门的要求，拟定相关专业人才队伍的发展规划，组建皮肤科诊疗技术培训基地，定期开展本专业医疗技术培训工作和继续医学教育工作；

（十二）定期对全市本专业技术的医疗质量现状进行分析和研究每季度分析评估各医疗机构的医疗质量控制信息，向卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议；

（十三）定期组织质控中心工作会议，分析、评估本专业医疗调查现状，提出质量控制计划及实施措施；必要时，深入现场实际调查。

第四章　皮肤科设置及人员管理

第八条　根据卫生部《执业医师法》、《护士条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理办法》及《病历书写基本规范》的要求，对从事皮肤科诊疗工作医疗机构的资质、专业人员的资质及诊疗规范进行评估和质量控制。

第九条　开展皮肤科工作医疗机构的基本要求

医疗机构开展皮肤科诊疗工作，应当具备与其开展的皮肤科诊疗工作相适应的条件。

（一）具有经核准登记的皮肤科诊疗科目；

（二）具有开展皮肤科诊疗工作的业务技术人员；

（三）具有符合国家相关标准和规定的皮肤科诊疗场所和配套设施，能够满足皮肤科手术临床工作要求；

（四）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，具备国家食品药品监督管理部门认定的设备和手术器械；

（五）有消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

第十条　皮肤科临床人员编制要求

（一）皮肤科应当根据工作量、病种和皮肤科医疗和教学功能等配备医护人员。一般专职、兼职人员包括：主任、副主任、主治医师、住院医师；护士长、护师、护士及有关医技人员。

（二）皮肤科应当有固定的皮肤科医师和皮肤科护士，且各不少于在岗人员的75％，要求结构梯队合理。

第十一条　开展皮肤科诊疗工作的人员资质要求

（一）科主任：皮肤科主任负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作，是皮肤科诊疗质量、病人安全管理和学科建设的第一责任人。三级医院皮肤科主任应由具备皮肤科副高以上技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的皮肤科主任应当由具备主治以上专业技术职务任职资格的医师担任。

（二）护士长：护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。三级综合医院皮肤科护士长应当由具备护师以上任职资格和2年以上皮肤科临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的皮肤科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上皮肤科临床护理工作经验的护士担任。

（三）皮肤科诊疗医师

1、有医师资格证书和执业证书，执业范围为皮肤病与性病学专业；

2、有2年以上皮肤科诊疗工作经验；

3、具备独立处理常见皮肤科疾病的基本能力，熟练掌握皮肤科液氮冷冻、二氧化碳激光治疗、真菌免疫荧光镜检、皮肤浅表肿物切除术及活组织取病理等基本技能；

4、定期接受皮肤科临床技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年；

5、进修医生在获得资格审核认可后，可担任值班工作；实习医生不得单独值班。

（四）皮肤科科护士

1、有护士执业证书；

2、具有1年以上临床护理工作经验；

3、经规范化培训合格，掌握各种皮肤科疾病患者的护理技能，常见皮肤科操作技术的配合及皮肤科护理工作内涵与流程；

4、定期接受皮肤科临床技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。

第十二条　科室管理

（一）应当建立健全并严格遵守首诊负责制、死亡病历讨论制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度。会诊制度等核心制度；

（二）成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组。确立包括组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、危重病人抢救、临床用血管理、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理等在内的工作目标。根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订普通外科的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况、质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。应严格执行各种医疗工作规章制度，“三基”考核合格率100％；

（三）加强培训与考核，提高全员质量意识

1、所有新进科人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容；

2、皮肤科专业质控医师应加强学习医疗质量管理有关理论与方法，增强医疗质量管理能力；

3、制订各项规章制度奖惩细则，加强医疗质量与安全的监督与考核。

第十三条　新技术管理

（一）鼓励皮肤科人员开展新技术。对于医疗机构开展皮肤科领域新技术、实行技术培训、准入、审批制度。

（二）拟开展新技术的医疗机构皮肤科，应向卫生行政部门提出书面申请，并提供申请材料。市卫计委委托医疗质量控制中心进行审核。

（三）拟从事新技术的医师需在卫生行政部门认可的培训基地经过规范的培训，培训基地应为每位接受培训的医师出具是否合格的结论，并建立培训及考试、考核档案。经过培训合格的医师需在上级医师指导下，完成一定数量的检查治疗例数，并经考核合格后方可上岗。

第五章　工作管理

第十四条　常规管理

（一）二级及二级以上医疗机构的皮肤科应在每年向医疗质量控制中心上报年度工作总结，包括诊疗病例总数、诊治病种、手术例数、医疗事故等。

（二）皮肤科质控中心每年对收集的信息进行整理、分析，了解医疗质量现状和发展趋势，提出建设性意见和改进措施，写出医疗质量评估报告并上报市卫计委。

第十五条　监督管理

（一）院内自查。各医疗机构的皮肤科应进行科室内医疗质量考核。各医疗机构的皮肤科自查后，每年填写质控表格，通过网络上传到市皮肤科质控中心秘书邮箱，由专家组成员进行分析和质控。

（二）皮肤科质控中心督查。

1、督查方式。受市卫健局委托皮肤科质控中心定期或不定期对各医疗机构的皮肤科进行医疗质量控制检查并评分。检查的内容包括：

（1）从事皮肤科业务的机构及从业人员是否取得资质，是否存在弄虚作假骗取相应资质；

（2）是否建立各项规章制度和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行；

（3）是否按照规定开展相应的检查项目和技术方法，是否开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法；

（4）是否发生重大医疗过失或者医疗事故隐瞒不报；

（5）是否建立医疗质量管理记录。

2、督查结果的运用。

（1）考核结果由市卫健局医政科进行通报。

（2）对存在违反医疗规范和专业质量控制标准的皮肤科，医疗质量控制中心在督查该单位后2周内发出限期整改通知书，并对医疗机构整改情况进行验收；

（3）对于违反规定发生严重错误、并给患者带来重大损失的医护人员，报上级卫生行政部门根据医疗法规作出相应处理。

第六章　附　则

第十六条　皮肤科诊疗新技术、新产品的临床试验、应用和不良反应报告按照国家有关规定执行；如本规定与国家法律法规和政策规定相抵触，从其国家法律法规和政策规定。

第十七条　本章程由市卫计委负责解释。

第十八条　本章程自颁布之日起施行。