门诊慢特病定点医药机构实行总量控制管理，确保满足参保人员基本医疗需求。与市统筹区内所在地医保经办机构签订了医保定点服务协议的定点医药机构，均可自愿申请提供全部或部分门诊慢特病医疗保障服务，达到申请条件后经评估合格且符合区域基本医保定点医药机构资源配置规划的，按规定纳入门诊慢特病定点医药机构范围。

一、门诊慢特病定点医药机构申请条件

申请门诊慢特病定点医药机构需符合《省医疗保障局关于印发〈湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕33号）有关要求，同时应满足以下条件：

（一）已取得咸宁市基本医疗保险定点资格，并签订协议管理三年以上（含三年）且在协议管理有效期内的定点医药机构。

（二）年度定点医药机构考核得分不低于75分（含）或考核等次为B级及以上。

（三）定点医药机构能够严格执行并及时动态维护国家医疗保障信息业务编码标准，实现医保电子凭证、移动支付、医保电子处方流转、药品追溯码采集上传、医保智能监控系统功能的应用，医疗保障、医药机构信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。

（四）在医保结算、药房取药等关键点位具备视频监控系统、档案管理硬件设施，保存监控视频不少于2年。

（五）非公立定点医疗机构申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格、医用耗材价格，不得高于同等级公立医疗机构的实际采购价的最高价，其提供的医疗服务项目价格不得高于本统筹区同等级公立医疗机构医疗服务项目政府指导价；定点零售药店申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格，不得高于本统筹区三级公立医院实际采购价格的最高价，销售的国家医保谈判药品价格不得高于该药品的医保支付标准。

（六）定点零售药店应对所销售的药品实行分区管理，设立明确的医疗保障用药标识，安装24小时视频监控系统，对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控。定点零售药店应实行明码标价，至少保证有1名执业药师在专区负责药品审方。供应和储备相应门诊慢特病药品应具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系，配备专用的防火防潮等安全设施；应使用一体化的医保结算和进销存系统，实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录。

二、门诊慢特病定点医药机构申请材料

（一）符合申报条件的定点医疗机构应提交以下材料

1．咸宁市门诊慢特病定点医疗机构申请表（附件1）；

2．门诊慢特病药品供应配备情况表（附件3）；

3．承诺书（附件4）。

（二）符合申报条件的定点医疗机构应提交以下材料

1．咸宁市门诊慢特病定点零售药店申请表（附件2）；

2．门诊慢特病药品供应配备情况表（附件3）；

3．承诺书（附件4）。

附件1

咸宁市门诊慢特病定点医疗机构申请表

附件2

咸宁市门诊慢特病定点零售药店申请表

附件3

门诊慢特病药品供应配备情况表

单位名称：                                          医疗保障机构编码：

备注：1．请填写药品配备情况（名称、数量）；

2．经营医疗保险药品种数按照国家药品目录中的药品种类为准，西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的类别计算

承诺书

填表日期：　年 月 日