一、医疗机构申请条件

(一)申请定点的医疗机构应当取得医疗机构执业许可证或诊所,正式运营至少3个月;

(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,并按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收;

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定其他条件。

二、医疗机构不予受理情形

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、零售药店申请条件

(一)申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证,在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收;

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、零售药店不予受理情形

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

五、医疗机构申请定点协议管理所需材料

1.定点医疗机构申请表(附件1)。

2.医疗机构执业许可证正、副本或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;申请生育服务的,还需提供母婴保健技术服务执业许可证正、副本复印件。

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

至少包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度。

4.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料。

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

至少含四个部分内容:(1)医疗机构基本情况;(2)近3个月运营状况:医疗服务总量、总费用及人次情况(含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况),门急诊及住院病人平均费用情况;(3)预测分析纳入定点后医保基金使用情况;(4)医保基金安全风险防范预案及措施。

六、医疗机构申请定点协议管理所需材料

1.定点零售药店申请表(附件2)。

2.药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件。

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

6.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告至少含四个部分内容:(1)零售药店基本情况;(2)近3个月运营状况:销售商品(含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等)总量及总费用情况;(3)预测分析纳入定点后医保基金医使用情况;(4)医保基金安全风险防范预案及措施。

七、受理方式

服务窗口受理:医药机构可前往医保经办机构设置的服务窗口,提交纸质版申请材料,经办机构按照“告知承诺+容缺受理”的要求受理。医保经办机构应当自收到医药机构网上申请或纸质材料之日起5个工作日内完成审核,并出具相应回执,如受理回执、补齐补正通知或不予受理回执。

八、办理时限

自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应对评估结果建立集体决策机制,并将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

对于评估合格的,医保经办机构应向社会公示拟签订医保协议的医药机构名单,公示期不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的,医保经办机构需调查核实,情况属实且不符合定点条件的,不得签订医保协议。

对于评估不合格的,应当告知其理由,提出整改建议,发放评估不合格告知书。自评估不合格告知书送达之日起,医药机构整改3个月后可再次提交评估申请,医保经办机构收到其申请后,按照前述程序再次组织评估。评估仍不合格的,医保经办机构发送评估不合格告知书,自再次评估结果送达之日起,12个月内不得再次申请。

九、协议签订

医保经办机构与评估合格且公示通过的医药机构协商谈判,达成一致的,按照电子签章管理等有关规定,线上签订电子协议。并向社会公布新签订医保协议的定点医药机构信息,包括名称、地址等,供参保人员选择。

十、定点医药机构信息变更

定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、实际经营地址、银行账户、诊疗科目(药品经营范围)、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内,向统筹地区医保经办机构提交《湖北省医疗保障定点医药机构信息变更申请表》(附件3)以及经办机构要求的变更资料复印件(加盖公章)。其他一般信息变更应及时告知。

(一)定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、银行账户、诊疗科目(药品经营范围)、机构规模、机构性质、等级和类别变更的情形,资料审核合格后,予以变更。

(二)定点医药机构变更注册地址的(实际营业地址不变的除外),应提前5个工作日告知医保经办机构,医保经办机构暂停医疗保障基金结算。完成变更后,定点医药机构应在规定时限内向医保经办机构提出现场评估申请,经评估符合定点条件的,恢复医疗保障基金结算;不符合定点条件的,医保协议终止。

附件1:

医疗机构申请定点协议管理申请表

注 :“互联网+”医保医药服务不可单独申请,必须依托其实体医疗机构申请,并提供卫生健康部门批准开设“互联网+”医疗服务的材料。        

风险提示:申请定点的医疗机构改造信息系统可能存在前期经费投入,当评估不合格时会产生经济损失。

附件2:

零售药店申请定点协议管理申请表

风险提示:申请定点的医疗机构改造信息系统可能存在前期经费投入,当评估不合格时会产生经济损失。

附件3:

湖北省医疗保障定点医药机构信息变更申请表

填表说明:        

一、申请单位对填报信息内容真实性负责,经核实申请资料造假的,医保协议自动解除;        

二、机构代码为全国统一的国家医保定点机构代码;    

三、医疗机构按性质分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构;

四、医疗机构类别包括:        

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;        

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;    

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);  

(四)独立设置的急救中心;        

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;    

(六)养老机构内设的医疗机构。        

五、卫生健康部门出具的医疗机构级别等级批复文件(等级变更时提供)。        

六、变更银行账户时应提交银行开户许可证复印件。