各参保单位(个人)、各定点医药机构:

当前,医疗保障基金使用过程中存在极少部分死亡人员家属使用已死亡参保人的社会保障卡或医保电子凭证到定点医药机构就医购药的情况,该行为已违反了医保相关法律、法规及政策规定,属于欺诈骗保行为。主要有以下三种表现形式:

一是参保人员死亡后单位或家属未及时到医保经办窗口办理停保处理,导致参保人员死亡后其社会保障卡或医保电子凭证仍然可以正常使用。

二是部分死亡参保人员家属法律意识淡薄,存在侥幸心理,冒名使用已死亡参保人员门诊慢(特)病待遇资格的社会保障卡或医保电子凭证刷卡结算享受相关待遇。

三是极个别医药机构工作人员明知参保人死亡,仍然诱导或协助家属套取医保基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等方式骗取医疗保障基金支出的参保人员,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,退回医保基金损失并由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

为此,赤壁市医疗保障局郑重提醒各参保单位、参保人及各定点医药机构:

(一)根据《咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法和咸宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》咸政办发〔2022〕42号)规定,参保职工死亡的,其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或者指定受益人。请死亡人员参保单位或其亲属应及时在参保人死亡后办理终止参保手续。

(二)参保单位尤其是死亡参保人员家属,请认真遵纪守法,按照医保政策规定办事,参保人员死亡后,禁止使用已死亡人员的社会保障卡或医保电子凭证就医购药,勿因占小便宜的侥幸心理而实施欺诈骗保行为,从而承担相关法律责任。

(三)定点医药机构工作人员要强化对医保政策的学习和执行,严格落实就医时认真核实就诊人员身份信息的相关规定。

赤壁市医保基金举报投诉电话:0715-5332502

赤壁市医疗保障局

2025年5月16日