欢迎访问赤壁市卫生健康局 返回赤壁政府首页

医师执业

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25打印文章


医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表



    名:                                  

医师资格证书编码:                            

医师执业证书编码:                            


间:              





填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照



1.申请人情况



姓    名



性 别


民    族


出生日期

年       月      日

专业技术职务任职资格


身份证号



所学系、专业


   

学   历


家庭地址及邮编



健康状况


业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果


何时何地因何种原因受过何种处罚或处分


其他要说明

的问题










时间

单位

技术职务

证明人





































注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。




  1. 医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)


申请执业级别


申请执业类别


申请执业

范围


申请执业机构名称



机构登记号


申请执业机构地址


邮政编码


单位电话


拟在该机构执业时间


本人意见



申请人签字:                             年   月   日

拟执业机构

意见

                     

意  见:

                   

            负责人:

                      印章

                                    年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本


卫生健康行政部门意见

执业级别:                       意  见:


执业类别:                


执业范围:                       负责人:


执业地点:


                         

                      印章

年  月   日

  1. 医师变更

    拟变更注册事项:



    申请变更注册理由:



    申请人签字:                             年   月    日

    原执业级别


    原执业类别


    原执业范围



    原执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业级别


    拟执业类别


    拟执业范围


    拟执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业机构

    意见

                           


                       

    意  见:




              负责人:

                          印章

                                        年   月   日

    拟执业所在卫生健康行政部门意见

    执业级别:                      意  见:


    执业类别:                


    执业范围:                       负责人:


    执业地点:


                               

                          印章

    年  月   日

  2. 多机构备案


拟执业机构

名称


机构登记号


机构地址


邮政编码


单位电话


有效期开始时间


有效期结束时间


拟执业机构

意见

意  见:            


                               






            负责人:

                      印章

                                    年   月   日


5.备注











医疗聘用


姓名:

性别:

年龄:

医师级别(执业、助理):

医师类别(临床、口腔、公卫、中医):

医师资格证书编码:

受聘专业(按医师注册执业范围填写):

受聘时间:

拟聘期限:


聘用单位意见:










单位公章:


法人签字:                                年    月    日





医师执业注册承诺书

________________(注册机关名称)

________(姓名)_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。

承诺人:

                                    承诺日期:

附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:

有下列情形之一的,不予注册: 
  (一)不具有完全民事行为能力的; 
  (二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的; 
  (三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的; 
  (四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的; 
  (五)重新申请注册,经考核不合格的; 
  (六)在医师资格考试中参与有组织作弊的; 
  (七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的; 
  (八)国家卫生健康委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业注册提交下列材料:

1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份;

2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片2张(在申请表上粘贴1张);

3、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明(拟执业机构聘用(劳动)合同附本或复印件,复印件请加盖拟执业单位公章);

4、拟聘用单位的《医疗机构执业许可证》副本复印件;

5、申请人的身份证复印件;

6、《医师资格证书》复印件;

7、获得执业(助理)医师资格证书后二年内未注册、中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时,还应当提交在省级以上卫生健康行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训,并经考核合格的证明-----《湖北省执业(助理)医师培训合格证明》;

8、执业助理医师取得执业医师资格后,继续在医疗、预防、保健机构中执业的,申请执业医师注册时,还应提供原《医师执业证书》;

9、医师执业注册承诺书。

备注:《医师执业注册管理办法》第十条 在同一执业地点多个机构执业的医师,应当确定一个机构作为其主要执业机构,并向批准该机构执业的卫生健康行政部门申请注册;对于拟执业的其他机构,应当向批准该机构执业的卫生健康行政部门分别申请备案,注明所在执业机构的名称。多执业地点备案注册的医师请按《医师多机构备案注册》提供申报材料。

2、执业助理医师只能注册一个执业地点。

附件:10医师执业注册.doc



附件:
./t20190625_1773716_xzapp.shtml
./t20190625_1773716_xzxxapp.shtml