2025年，我局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届四中全会精神，深入学习践行习近平法治思想，以医保法治建设为目标，以落实“谁执法谁普法”责任制为重点，加强领导，强化保障，联系实际，创新形式，扎实推进法治政府建设各项工作，取得一定成效，现将有关情况报告如下：

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强组织领导，压实法治建设责任

一是始终坚持党对法治政府建设的全面领导，将习近平法治思想纳入局党组理论学习中心组年度学习计划，将法治政府建设纳入局党组重要议事日程，推动法治理念与医保业务深度融合。二是始终把法治建设工作摆在重要位置，明确职责分工，成立由“一把手”任组长，副局长任副组长，各股室负责人为成员的法治建设工作领导小组。形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、业务股室（中心）配合抓的工作机制。三是坚持把法治政府建设作为“一把手”工程，严格落实党组主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。制定年度工作计划，研究部署全局法治建设工作任务，明确任务分工，推进主体责任落实，将法治建设与医保各项重点工作同部署、同推进、同考核，精准解决工作推进中的难点问题，把依法经办贯穿于全年医保工作之中。

（二）扎实推进依法行政，维护基金安全有序

一是全面推行行政执法“三项制度”，聚焦医保基金监管主责主业，着力推进严格规范公正文明执法。落实执法公示、全过程记录和重大执法决定法制审核，确保执法行为透明、规范、可追溯。推进行政权力运行程序化和透明化，统筹协调各科室抓好主动公开、医保信息公开、解读回应、完善体制机制等工作。二是加强执法队伍建设，严格执行执法人员持证上岗和资格管理制度严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，我局现有持证执法人员33人，执法监督证人员2人，在开展检查、调查等执法活动时，严格按照法律规定进行执法，并严格按照医保局裁量权标准进行行政处罚。三是充分发挥党政机关法律顾问作用。坚持聘请常年法律顾问，准确把握法律法规和政策，遇法律问题在吃透法律政策的同时及时咨询法律顾问，坚决做到用法律法规管理人和事、约束引导干部职工，保证法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中发挥积极作用，推动各项工作步入法治化轨道。

（三）强化法治宣传，扎实开展普法

一是夯实普法宣传教育。结合全市普法依法治理工作要求和要点，制定单位年度普法工作计划和工作要点，建立领导干部应知应会国家法律清单制度。认真落实“谁执法谁普法”普法责任制和“三单一书”制度，结合开展医疗保障领域打击欺诈骗保专项行动，利用网站、新闻媒体、手机短信、微信等平台，开展法律宣传普及活动，使各单位、社会各界更加了解和关注医保部门相关法律法规，更加理解和支持医疗保障部门的依法行政工作。二是走进村社区、医药机构、企业等开展医保政策和法律法规宣传活动，零距离服务基层群众，真正使医保惠民政策的宣传工作落到实处、见到实效，彻底打通医保服务群众的“最后一公里”，搭起群众服务“暖心桥”。提升法治文化建设，加大“以案释法”力度。三是积极推进医保政策宣传工作，提高医保政策群众知晓率。将“被动答复”转变为“主动宣讲”，开展多种形式的医保政策宣传活动，进一步提升广大参保群众对医保政策的知晓率和满意度，进一步提升群众政策知晓率，围绕医保制度、打击欺诈骗保、门诊共济、异地就医直接结算、门诊慢特病等重大工作举措，深入宣传国家和省、咸宁市制定出台的人民群众应当知晓的医疗保障基本法规政策和权益保障待遇清单。

（四）深化依法行政，规范医保基金管理

一是持续保持打击欺诈骗保高压态势，深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控等多种方式，加大对定点医药机构的监督检查力度。建立“智能监控＋现场排查＋部门联动”三位一体工作机制，对辖区内定点医药机构医保基金使用情况全覆盖监管。深入开展定点药店专项检查，组织各定点医药机构认真开展自查自纠工作，2025年全年定点医药机构主动退回违规使用医保基金共计565.28万元。2025年以来，赤壁市医疗保障局采取日常稽核、专项稽核、举报稽核、交叉检查等稽核方式对全市183家定点医药机构进行了拉网式全覆盖检查。2025年度行政处罚追回医保基金197.62万元，到位罚没500余万元，作出行政处罚案件29家，先后向公安机关移送有关案件1起、纪监委移送有关案件线索27个，向市场监管部门移送案件线索7个。二是强化医保基金监管。以“零容忍”态度严查严管，加强日常审核稽核监管，完善医保信用体系建设，不断完善医保经办内控管理机制，畅通举报投诉渠道。规范制定全年医保基金稽核工作计划，对医保定点医药机构实施全覆盖检查。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）医保人员法治思维和法治观念还有待进一步增强。由于医保工作本身较为繁重，组织开展的法治理论学习强度不够，对最新的法律法规学习不够及时。

（二）依法行政能力有待提高。欺诈骗保行为更加隐蔽，手段更加多样，现行监管规则与DIP支付方式下的监管形势不相适应，监管手段和管理能力明显不足。加之医学、法律、计算机方面的专业人才严重匮乏，导致医保基金监管工作创新不够、执行力不强，人员学习能力不足、业务技能不硬。

（三）普法宣传形式有待丰富。结合医保职能加强法制宣传的力度还不够大，群众对医保政策的理解不足，普法宣传教育的广度和深度不够，针对性、实效性有待加强。普法宣传形式相对单一，没有相对有效的新颖的普法形式，法治宣传的形式需进一步创新。

三、2026年工作打算

一是加强法治教育。继续抓好党组理论学习中心组会议、党组会议、干部集中学习会议会前学法工作，实现法治教育常态化。二是提升执法干部队伍依法行政能力和执法办案水平，加强培训，充分发挥法律顾问作用，提高依法行政能力。三是持续开展打击欺诈骗保专项稽查工作，将打击欺诈骗保作为日常监管重点工作。四是做好规范性文件审核清理工作。对依然有效的政策规范进行全面清理，分类完善，确保各项政策既有连续性、又有可操作性。严格把控新增规范性文件合法性审核，确保规范性文件通过合法性审核、备案达标。五是严密组织好普法宣传工作，持续不断利用各种时机宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保法规政策，让参保群众懂法、知法，依法享受医保待遇。

赤壁市医疗保障局

2026年2月13日